Kirjoituksen ensimmäisessä osassa pohdittiin ylidiagnostiikkaan ja –hoitoihin liittyviä erilaisia näkökulmia. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan sairauksien seulontaan ja hoitoon liittyviä haasteita.
 

Suhteellinen riskin vähenemä, absoluuttinen vähenemä, NNT ja NNH

Hoitojen teho osoitetaan tutkimusten kautta. Kuitenkin tutkimukset aina tehdään valituissa potilasryhmissä, joissa oletetaan hoidoista saatavan merkittävää hyötyä. Kuitenkin, mitä matalamman riskin potilasryhmiin siirrytään, sitä pienempi osuus potilasta hyötyy hoidoista.
Usein tutkimuksissa raportoidaan suhteellista riskin vähenemää mikä on sinänsä oikein mutta ei anna realistista kuvaa hyödystä. Esimerkiksi mammografian käytöstä seulontamenetelmänä on raportoitu 15-20% suhteellista vähenemää rintasyövästä aiheutuvaan kuolleisuuteen.
Kuitenkin mammografian aikaansaama absoluuttinen riskin pieneneminen rintasyövän aiheuttamalle kuolemalle on vain 0,05% (20% rintasyövän kuolleisuudesta seuranta-aikana). Tämä tarkoittaa sitä, että pitää tehdä 2000 mammografiaa, jotta sen perusteella annettujen hoitojen ansiosta voidaan estää yksi rintasyövän aiheuttama kuolema seuranta-aikana. Tällöin mammografian NNT-arvo kuoleman estämisessä on 2000.

NNT tulee sanoista ”Number needed to treat”. Mitä pienempi NNT on, sitä parempi.

Mikä on sitten hyvä NNT-arvo? NNT-arvon tulkinnassa tulee kuitenkin huomioida, että se riippuu hoidon tehon lisäksi myös potilasryhmästä, jolle hoito annetaan. Jos riski tapahtumalle on pieni taikka sairaus harvinainen, NNT arvo on yleensä aina suuri. Tällöin pitää hoitaa suuria määriä potilaita, että yksi sairaustapahtuma voidaan estää, vaikka hoidon teho olisikin hyvä. Vastaavasti suuren riskin potilasryhmissä melko heikkotehoinenkin hoito voi saada pienen NNT-arvon.
NNT-tason merkitys riippuu myös estettävän tapahtuman vakavuudesta. On aivan eri asia yrittää estää kuolemia tai vakavia sairastumisia kuin vaikkapa flunssaa tai päänsärkyä. Vastaavasti NNT-arvo voidaan antaa myös haitoille (ks myöhemmin NNH).
Ideaalinen NNT-luku on 1. Tämä tarkoittaa sitä, että kaikki hoidetut potilaat paranevat. Joissakin  hoidoissa voidaan päästä lähelle tätä tasoa. Esimerkiksi sydäniskurilla voidaan estää välitön kuolema äkillisessä sydänpysähdyksessä yhdellä 2,5 potilaasta, jolloin NNT on 2,5.
Useimmiten lääkkeillä NNT-luvut vaihtelevat muutamista kymmenistä satoihin. Esimerkiksi potilailla, joilla on tiedossa oleva sepelvaltimotauti, aspiriinin NNT-luku on 333 kuoleman estämisessä, 50 sydäntapahtuman ja 77 sydäninfarktin estämisessä kahden vuoden hoidon aikana. Vastaavat luvut henkilöillä, joilla ei ole tiedossa valtimosairautta ovat ∞, 1667 ja 2000.
NNH tarkoittaa ”number needed to harm”. Tämä luku kertoo, kuinka usein hoidosta on haittaa. NNT ja NNH lukuja ei aina ole järkevää matemaattisesti verrata suoraan toisiinsa. Jos NNT on 100 kuoleman estämisessä ja NNH 100 lievän allergisen reaktion aiheuttamisessa, lukujen suora vertaaminen ei ole rationaalista.

Verenpainetauti

Verenpainetauti on yleinen sairaus, erityisesti vanhemmassa väestönosassa. Suomessa noin puoli miljoonaa potilasta käyttää verenpainelääkitystä.
Vaikka verenpaineen taustalla vaikuttaa tietyt elintavat, kuten ruoan suolan määrä, elintavoilla saadaan harvoin verenpainetauti selätettyä. Lisäksi vain osa potilaista reagoi ruokasuolaan nostamalla verenpainetta, joten suolan vähentämien ei aina vaikuta.
Toisaalta, on olemassa vankka näyttö siitä, että merkittävästi kohonnut verenpaine liittyy tiettyihin sairauksiin ja tapahtumiin. Aivoinfarktin riski ja sepelvaltimotaudin riski on suurentunut sitä enemmän, mitä korkeampi on verenpaine. Kohonnut verenpaine on myös keskeisiä sydämen vajaatoiminnan aiheuttajia. Tiedämme myös, että verenpaineen normalisoiminen lääkkein johtaa riskin pienenemiseen.
Kuitenkin fakta on, että suuri osa verenpainetautia sairastavista ei saa kyseisiä tapahtumia vaan kysymyksessä on ”vain” riskin suureneminen. Emme siis kykene yksilötasolla ennustamaan, kuka tapahtuman saa ja kuka ei.
Emme myöskään tiedä, milloin tapahtuma syntyy. Se voi tulla vasta 88-vuotiaana taikka sitten ilmaantua jo 55-vuotiaana. Sen vuoksi hoidamme kaikkia, joilla on merkittävästi kohonnut verenpaine. Toki myös muu riskitekijäkasauma herkistää hoidon aloittamisen.
Tämä perusteella voitaisiin todeta, että valtaosa verenpainepotilaista ei hyötyisi hoidostaan. Väestötasolla arvioituna hoito on kuitenkin hyödyllistä. Tietenkin ne henkilöt hyötyivät, joiden sairaustapahtuma saatiin hoidolla estettyä. Näitä henkilöitä emme kuitenkaan kykene identifioimaan.
Tutkimusten mukaan merkittävän verenpaineen hoito lääkkeillä viiden vuoden ajan estää yhden kuoleman 125 hoidettua kohti eli NNT on 125. Aivohalvauksen suhteen NNT-luku on 67 ja sydäninfarktin 100.
Kiisteltyjä seikkoja ovat normaaliarvojen ja hoitorajojen määrittelyt. On väitetty, että raja-arvoja madalletaan, jotta saataisiin enemmän potilaita hoidon piiriin. Väittäjät jättävät huomioimatta, että muutokset suosituksissa tehdään kuitenkin tutkimustulosten perusteella. Kun on havaittu, että tavoiteltava hoitotaso tulisi olla matalampi ja NNT on riittävän matala, asiantuntijoiden on muutettava suosituksia.
Toisaalta tiedetään, että lievän verenpaineen lääkehoidon NNT-luku kuoleman estämisessä on ∞ eli yhtään sairaustapahtumaa ei ole saatu tutkimuksissa estettyä. Näin siis, jos verenpaine on lievästi koholla henkilöllä, jolla ei ole muita riskitekijöitä.
Toisaalta hoitosuosituksia kritisoidaan myös hitaudesta ja reagoimattomuudesta. Tiedon kumulatiivisen luonteen vuoksi suositukset ovatkin konservatiivisia. Muutokset tehdään vasta kun on riittävä näyttö muutoksen välttämättömyydestä.

Korkea kolesteroli

Tilanne kolesterolilääkkeiden yhteydessä vastaa korkean verenpaineen hoitoa. Korkea kolesteroli on varma riskitekijä ja syy-seuraus-suhteessa valtimotautiin mutta lukuun ottamatta hyvin korkeita tasoja, se on kuitenkin vain yksi riskitekijä monien muiden joukossa.
Korkean veren kolesterolitason hoito ei estä kaikkia sydäntapahtumia eikä kaikille, jotka eivät käytä kolesterolilääkettä tule sydäntapahtumaa vaikka hoidon kriteerit täyttyisivät. Kolesterolia alentava hoito kuitenkin todistetusti vähentää merkittävästi sydäntapahtumia. Vaikutus on sitä suurempi mitä korkeampi on kolesterolitaso ja mitä enemmän potilaalla on muitakin riskitekijöitä.
Tutkimusnäytön perusteella on laadittu ohjeet, millaiset potilasryhmät eniten hyötyisivät kolesterolilääkityksestä. Pelkkää laboratorioarvoa ei hoideta vaan suositusten mukaan hoidon aloitukseen vaikuttavat keskeisesti monet seikat.
On kuitenkin tämänkin hoidon osalta selvää, että vain osa saa koskaan sydäntapahtuman ja loput potilaat hoidetaan ”turhaan”. Emme tässäkään kykene yksilötasolla kertomaan kuka oikeasti saisi sydäntapahtuman, vaikka hoito jätettäisiin antamatta.
Tutkimusten mukaan, kun korkeaa kolesterolia hoidetaan 5 vuoden ajan statiineilla potilailla, joilla on tiedossa valtimosairaus, on NNT 83 kuoleman suhteen ja 39 sydäninfarktin suhteen. Kun 1000 potilasta hoidetaan 5 vuotta, estetään 12 kuolemaa ja 26 sydäninfarktia. Suuren riskin potilailla NNT on 10-20, jolloin estettyjen kuolemien ja sydäninfarktien määrä on suuri (tässä tapauksessa 50-100 pelastettua tuhatta hoidettua kohden 5 vuoden aikana).
Jos hoidetaan potilaita, joiden riski on pieni, suhteellinen hyöty on yhtä suuri. Mutta koska absoluuttinen riski on pieni, yhden sydäninfarktin estäminen vaatii peräti 217 potilaan hoitamisen. Tämän vuoksi statiinihoitoa ei suositellakaan pienen riskin potilaille.
Statiinien tiedetään lisäävän hieman tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Tämän ilmiön NNH-luku 5 vuoden aikana on 125-250.  Eli hoidettaessa 1000 valtimosairasta potilasta statiineilla viiden vuoden ajan estetään 12 kuolemaa ja 26 sydäninfarktia ja samalla aiheutetaan 4-8 diabeteksen puhkeamista. Jokainen voi punnita tämän perusteella onko tuo haitta pelottelun arvoinen.

Eturauhassyöpä

Eturauhassyövän seulontaa on vaadittu perustellen, että naisten rintasyöpää ja kohdunkaulansyöpääkin seulotaan. Kysymys ei kuitenkaan ole sukupuolten tasa-arvosta vaan siitä, aiheutuuko seulonnasta enemmän haittaa kuin hyötyä?
Toisin kuin verenpaineen ja korkean kolesterolin hoidosta, eturauhassyövän turhista tutkimuksista ja hoidosta on merkittävämpää haittaa. Lisäksi, koska noin puolelta ikääntyneistä miehistä löydetään syöpää eturauhasesta, olisi hoidon kohteena merkittävä osa väestöstä.
Toistaiseksi seulontamenetelmät eivät luotettavasti pysty erottelemaan niitä potilaita, joilla syöpä etenee niistä, joilla etenemistä ei tapahdu. Tämän vuoksi on merkittävä riski, että seulonnan seurauksena aloitetaan hoidot turhaan. Hoidoilla saadaan usein merkittäviä haittavaikutuksia, kuten impotenssia.
Kuten edellä on pohdittu, olennaista on kyetä luotettavasti löytämään suuren riskin potilaat, jolloin hoidon NNT ja NNH-luvut ovat kohtuullisessa suhteessa. PSA-mittauksen NNT luku kuoleman estämisessä on ääretön. Siten PSA mittaamisella ei ole tutkimuksissa kyetty estämään yhtään kuolemaa. Toisaalta NNH turhan eturauhaskoepalan ottamiseen on 5 eli joka viidenneltä mieheltä otetaan korkean PSA-arvon perusteella koepala turhaan.
Tarkempaan diagnostiikkaan pyrkii esim ProScreen-tutkimus, jossa verinäytteiden lisäksi käytetään magneettikuvausta, jonka perusteella pyritään rajaamaan riskityhmä tarkemmin. Ennen tällaisten tai vastaavien tutkimusten tulosten valmistumista, ei seulontaa voida perustella.
Kuitenkin PSA-arvon mittaamista tehdään kohtalaisen usein, joko lääkärin tai potilaan aloitteesta. Tällöin otetaan kuitenkin tietoinen riski, että joudutaan jatkotutkimuksiin ja mahdollisesti haitallisiin hoitoihin, vaikka tiedot hyödystä ovat puutteellisia.

Yhteenveto

Tavoitteena ei tule olla mahdollisimman varhainen, vaan oikea-aikainen diagnosointi ja hoito. Jotta tähän päästäisiin, meillä tulee olla tarkka tieto sairauksien ennusteesta ja riskeistä. Myös hoitojen hyödyt ja haitat tulee punnita kussakin potilasryhmässä erikseen. Jossakin potilasryhmässä hoito voi olla haitallinen mutta toisessa selvästi hyödyllinen.
Potilaiden arvot ja valinnat vaikuttavat hoitopäätöksiin. Heidänkin olisi hyvä tiedostaa liiallisen – ja myös liian vähäisen – lääketieteen vaarat.
Esittelemieni esimerkkien lisäksi vastaavaa tarkastelua on tehty myös esim. ortopedisten toimenpiteiden ja syöpähoitojen osalta.
On mielenkiintoista verrata myös elintapojen vaikutusta lääkehoitoihin. Esimerkiksi Välimeren ruokavaliosta on riittävästi tutkimuksia sydäntautien suhteen.
Välimeren ruokavalion NNT luku on 30 kuoleman estossa ja 18 sydänkohtauksen estossa 5 vuoden aikana potilailla, joilla on aikaisempi sydäntapahtuma. Henkilöillä, joilla ei ole sydänsairautta, Välimeren ruokavalion NNT on 61 valtimotautitapahtumien estossa.
Jos 1000 sydänpotilasta siirtyy Välimeren ruokavalioon, estetään 33 kuolemaa ja 56 sydänkohtausta 5 vuoden aikana. Luonnollisesti vaikutus riippuu siitä, kuinka huono ruokavalio on ollut ennen muutosta.
Tutkimuksissa ruokavalio lienee ollut ns. tavallisen kansan ruokavalio. Mitä hyvänsä se sitten on ollutkin, se ei ole ainakaan ollut ravitsemussuositusten mukainen sillä vain pieni osa väestöstä noudattaa ravitsemussuosituksia.
Joka tapauksessa nämä NNT-luvut ovat hämmästyttävän pieniä. Ne kertovat myös siitä kuinka tärkeä on puuttua riskitekijöihin ja elintapoihin ennen kuin turvaudutaan lääketieteellisiin hoitoihin.
Terveydenhuollon terveysneuvonnan NNT-luku elintapojen onnistuneen muutoksen suhteen taitaa kuitenkin olla aika suuri.
Toisaalta yksi tunnettu ja suositeltu keino tupakoinnin vähentämiseen on se, että lääkäri muistaa vastaanotolla mainita tupakoinnin lopettamisen hyödyistä. Tämän sanomisen NNT on 50-120. Ei siis hirmuisen tehokas mutta eipä maksakaan mitään.
 
——
Lue lisää NNT-luvuista: NNT_Publication