Sepelvaltimotaudissa suonen paikallinen tulehdus on laajalti tunnettu ilmiö. Tulehdus on mukana suonen seinämän plakin syntymisessä ja sen mahdollisessa repeämisessä.
Sepelvaltimotaudin osalta tavallisimmat riskitekijät ovat hyvin tunnettuja. Veren korkea kolesterolitaso on niistä yksi riskitekijä ja sitä alentamalla voidaan tunnetusti riskiä pienentää.
Toisaalta on jo kauan aikaa tiedetty, että kehon yleinen matala-asteinen tulehdustila liittyy lihavuuteen, diabetekseen ja sydänsairauksiin. On myös tunnettua, että tulehdus on riskitekijä sydänsairaalla ja ennustaa sydäntapahtumia riippumatta veren rasva-arvoista.
Koska tulehdus on merkittävä riskitekijä, on pohdittu, voisiko juuri tulehdusta hillitsemällä parantaa sydänpotilaan ennustetta. Suoraa tutkimusnäyttöä tämän hypoteesin osalta ei ole kuitenkaan ollut.

CANTOS-tutkimuksessa pyrittiin vastaamaan tulehdushypoteesiin

Aikaisemmin infarktin sairastaneilta mitattiin yleistä tulehdustilaa kuvaava CRP-taso. Jos se oli yli 2 mg/l, potilaat satunnaistettiin joko lumehoitoon taikka Kanakinumab-hoitoon.
Kanakinumab on vasta-aine, joka hiljentää IL-1b (interleukiini-1-beta) reittiä elimistössä. IL-1b on yksi keskeisistä sytokiineista ja se vaikuttaa IL-6:n kautta.
3344 potilasta sai lumetta ja 6717 potilasta Kanakinumabia 5 vuoden ajan. Hoito annetaan injektioina 3 kk välein.
Tutkimuksessa havaittiin, että veren tulehdusmerkkiaineet pienenivät aktiivisen hoidon aikana. Muutos näkyi sekä CRP- että IL6-tason pienenemisenä. Veren rasva-arvoissa sen sijaan ei tapahtunut merkittäviä muutoksia.
Sydäntapahtumien määrä pieneni 15% kanakinumabia saavilla verrattuna lumehoitoon.

Tulosten tarkastelu

Tutkimuksen suurin anti on siinä, että se todistaa ensimmäistä kertaa, että tulehdusta hillitsemällä voidaan vaikuttaa sydäntapahtumiin. Tämä hyöty oli riippumaton veren rasva-arvojen tasosta.
Epäilemättä Kanakinumabin valmistaja yrittää hyödyntää tulosta markkinoimalla tätä hoitoa muiden hoitojen oheen.
Koska hoito on todennäköisesti kallis (tuhansia euroja vuodessa), on syytä tarkastella kriittisesti sen todellista tehoa. Koe keskeytettiin eettisistä syistä, koska vaikuttavan aineen ryhmässä oli vähemmän sydäntapahtumia. Suhteellisen riskin vähenemä oli tilastollisesti merkittävä.
Kuitenkin todellinen absoluuttinen ero ryhmien välillä on varsin pieni. Kanakinumab vähensi optimaalisella annoksella (150 mg) tapahtumia tasolta 4,5 tapahtumaa/100 potilasta/vuosi tasolle 3,86 tapahtumaa/100 potilasta/vuosi (hazard ratio 0.85, p=0.0021).
Absoluuttinen vähenemä oli siis 0,64 tapahtumaa/100 potilasta vuodessa. Tämä tarkoittaa sitä, että pitää hoitaa 156 potilasta, jotta estettäisiin yksi sydäntapahtuma vuoden aikana. Tulos selittyy sydäninfarktien vähenemisellä, kuolleisuudessa ei tapahtunut muutosta.
Haittavaikutukset olivat kohtalaisen vähäisiä. Tyypillisesti tämän tyyppisessä hoidossa erilaiset infektiot lisääntyvät ja niin kävi tässäkin. Syöpäkuolleisuus toisaalta pieneni. Kuitenkaan siis kokonaiskuolleisuudessa ei ollut eroa, joten yhtään ihmishenkeä ei vajaan 7000 potilaan 5 vuoden hoidolla todistetusti säästetty.

Mikä on tutkimuksen merkitys?

Cantos-tutkimus siis vahvistaa hypoteesia siitä, että tulehduksella on itsenäinen rooli sydäntapatumien syntymisessä. Lisäksi tutkimus tulee myös hypoteesia, että tulehdusta hillitsemällä voidaan riskiä pienentää.
On hyvä muistaa, että myös muissa sepelvaltimotaudin lääkehoidoissa saadaan vaikutusta suonen tulehdukseen. On tunnettua, että esimerkiksi statiinit vähentävät myös tulehdusta samalla kun laskevat veren kolesterolipitoisuutta. Cantos-tutkimuksessa uusi hoito lisättiin statiinin oheen.
Tästä syntyy oivallinen muna-kana-väittely. Olisiko esim. statiinien tulehduksen hillintä se todellinen vaikutusmekanismi vai onko se vain seurausta siitä, että kolesterolikiteiden tulehdusta synnyttävä vaikutus vähenee? Vai molemmat samaan aikaan?
Kolesterolikiteiden kertyminen suonen seinämään on vakuuttavasti todistettu olevan syy-yhteydessä valtimosairauteen ja tapahtumaan liittyy tulehdusreaktio suonen seinämässä. Ilman kolesterolia ei tautia synny. Statiinihoidon teho on kattavissa analyyseissä ollut hyvin tiukasti yhteydessä hoidon kolesterolia alentavaan tehoon vaikka tulehduskomponenttia on pohdittu.
Kanakinumab-hoidon aikana veren kolesterolitasot pysyivät muuttumattomina eli vaikutus ei voinut tulla sen välityksellä. Kuitenkin hoidon melko vaatimaton vaikutus jäännösriskiin ja toisaalta korkea hinta ennakoivat, että mikäli lääke aikanaan pääsee markkinoille, hoidosta ei tässä käyttöaiheessa tule kovinkaan suosittua.
Vaikuttavammalta näyttää Kanakinumab-hoidon vaikutus syövän kehittymiseen seurannan aikana. Vaikka prosentuaalinen vaikutus oli suuri, kyseessä ei ollut syöpäpotilailla tehtävä tutkimus ja lisätutkimuksia tämän osalta tarvitaan.
Kirjallisuutta
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28845751
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28855077
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146124