Juhani Knuuti ja Pauli Ohukainen

Yleislääkäri Jakob Valdma on kirjoittanut kirjan, jonka nimi on kunnianhimoisesti ”Peruuta diabetes”. Kirjan taitto on selkeä, kirjan sivuilla on paljon kuvia ja teksti on helppolukuista.
Kirjan ydinviesti on, että tyypin 2 diabeteksen keskeinen ehkäisy ja hoito tulisivat perustua elintapamuutoksiin. Vaikka geneettisiä alttiuksia on olemassa, terveellisillä elintavoilla on jokaisen yksikön kohdalla valtava merkitys. Puuttumalla elintapoihin varhaisessa vaiheessa, diabeteksen kehittyminen voitaisiin estää.
Kirjan alussa Valdma käsittelee diabeteksen aineenvaihduntamuutoksia. Sen jälkeen hän tuo esiin mm. ravitsemuksen, ravintolisien, päihteiden, suoliston bakteerikannan, liikunnan, stressin ja unen merkitystä diabeteksen selättämisessä. Lopussa hän käsittelee elintapamuutosten tekemistä ja siihen liittyviä haasteita.
Päällimmäiseksi kirjan ydinviestistä jää positiivinen kuva. Verrattuna moniin itsehoito-oppaisiin ja populaareihin terveyskirjoihin, viesti ei ole liian yksioikoinen, populistinen eikä myöskään monien käytännön vinkkien osalta tutkitun tiedon vastainen.
Vaikka kirjan nimi on valittu varsin provosoivaksi, Valdma on osannut osin välttää ajankohtaisten populaarien terveysväitteiden ansaan lankeamisen.

Diabeteksen peruuttaminen

Kirjan nimessäkin käytetty termi peruuttaminen on kyllä valitettavasti liioittelua, ellei kyseessä ole alkuvaiheen tilanne, jolloin sairauden kehittyminen voidaan estää.
Termiä peruuttaminen ei ole käytetty diabeteksessa sen vuoksi, koska toistaiseksi on päästy useimmiten remissioon (lieveneminen, palautuminen), kun taas termin peruuttaminen (reverse) on ajateltu kuvaavan tilannetta, että kehon aineenvaihdunta, insuliinitoiminta yms ovat palautuneet täysin normaaliksi.
Terminologiasta ei ole vielä alan tutkijoiden keskuudessa selkeää konsensusta, mutta se todennäköisesti selkeytyy lähivuosina useiden aihetta tarkastelevien tutkimusten myötä. Helpoin tapa ajatella asiaa on se, että jos elintavat pitävät oireet (esim. verensokerin) kurissa, tauti on remissiossa, eli oireeton.
Peruuttamisesta voitaisiin puhua vasta sellaisessa tilanteessa, missä elintavoista poikkeaminen ei aiheuta oireiden välitöntä palaamista. Jos esimerkiksi hiilihydraattien säännöllinen välttäminen pitää verensokerin viitearvojen sisällä mutta vähänkin runsaammin hiilihydraattia sisältävän aterian syöminen aiheuttaa pitkällisen verensokeripiikin, se kertoo siitä, että itse sairaus on edelleen läsnä eikä diabetesta suinkaan ole peruutettu.
Diabeteksen syntymisen ehkäiseminen on tutkitusti mahdollista elintapamuutoksin. Tämä tarkoittaa sitä, että diabeteksen kehittymiseen liittyviä aineenvaihduntamuutoksia voidaan korjata niin, että diabetes ei kehity varsinaiseksi sairaudeksi.
Yksi erinomainen esimerkki tästä on jo vuonna 2001 julkaistu suomalainen tutkimus, jossa reilut 500 ylipainoista varhaisvaiheen sokeriaineenvaihdunnan häiriöistä ihmistä satunnaistettiin elintapamuutoksiin. Tavoitteena oli saada painoa pienemmäksi, vähentää ravinnon rasvaa, erityisesti tyydyttynyttä rasvaa, lisätä ravinnon kuitua ja lisätä liikuntaa.
Reilun 3 vuoden seurannan jälkeen aktiivihoidolla kyettiin estämään yli puolet diabeteksen puhkeamisista (58%). Ero oli suoraan yhteydessä saavutettuihin elintapamuutoksiin.
Varsinaisesta diabeteksen peruuttamisesta on kuitenkin niukalti näyttöä. Yksi merkittävimmistä remissiotutkimuksista on brittiläinen DiRECT. Siinä ruokavaliomuutoksilla saatiin merkittävä painon lasku aikaiseksi. Vuoden kohdalla 46% aktiiviryhmästä saavutti remission ja vielä 2 vuoden kohdalla 36% aktiiviryhmästä mutta vain 3% kontrolliryhmästä. Remissiossa olleiden lääkityksen tarve oli yli puolet vähäisempää.
Tutkijat päättelivät, että mikäli painon lasku pysyy ≥10 kg kaksi kolmesta saavuttaa remission. DiRECT -projektia jatketaan edelleen ja jatkotutkimuksissa on tarkoitus selvittää mm. reversion mahdollisuutta. Lopullinen tavoite on tarkastella elintapamuutoksella saavutetun oireettomuuden vaikutusta sydän- ja verisuonitautien kehittymiseen, mitkä ovat diabeteksen keskeisin komplikaatio.
Virta Health -niminen yritys on myös raportoinut saavuttaneensa remission omalla ohjelmallaan, joka perustuu ketogeeniseen ruokavalioon. Sen lisäksi ohjelma sisältää jatkuvan ohjeistuksen ja valvonnan tarkoitusta varten kehitetyn kännykkäsovelluksen avulla. Tutkimuksessa käytettiin vertailuryhmänä tavanomaista hoitoa saanutta ryhmää, joka jatkoi käytännössä entisellään.
Koehenkilöitä ei satunnaistettu ryhmien välillä. Onkin todennäköistä, että Virta Healthin aktiivihoitoryhmään on valikoitunut erityisen motivoituneet potilaat, joten tuloksen yleistettävyys jää vielä nähtäväksi laajemmissa tutkimuksissa.
Olisi ollut myös kiinnostavaa, jos verrokkiryhmä olisi saanut vastaavan neuvonnan ja seurannan kännykkäsovelluksen kautta, koska tällaisella tuella on varmasti merkittävä rooli ohjeistuksen toteutumisessa. Jää myös nähtäväksi, miten Virta Healthin ohjelma pärjää vertailussa vaikkapa Välimeren ruokavalion kanssa, josta on paljon näyttöä diabeteksen remission saavuttamisessa.
Ohjelman erityiseksi eduksi voidaan katsoa pitkä kesto (2v), joka on ketogeenista ruokavaliota diabeteksen hoidossa tarkastelleista tutkimuksista ylivoimaisesti pisin.
Tulosten tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin erityisesti se, että vaikka siinä puhutaan diabeteksen ’reversiosta’, kyse on kuitenkin ”vain” siitä että veriarvot saatiin viitearvojen sisään, vaikka lääkkeitä metformiinia lukuun ottamatta voitiin vähentää tai lopettaa.
Emme siis tiedä, mikä olisi tilanne täysin lääkkeettömänä emmekä sitä, voisivatko potilaat halutessaan palata tavanomaiselle ruokavaliolle. Tästä syystä tämäkään tutkimus ei ole vahvaa näyttöä varsinaisesta diabeteksen peruuttamisesta.

Kirjan ydinviesti

Kirjan ydinviestin sisältö on siinä mielessä oikein, että diabeteksen syntyä voidaan estää ja jo sairastuneiden tilannetta huomattavasti parantaa elintapamuutoksilla. Kirja myös toteaa asiallisesti, että painon lasku on keskeinen seikka eikä ole olemassa mitään tiettyä ruokavaliota, joka olisi muita parempi.
Valdma toteaa ”On aika nostaa diabeetikko uhrin roolista oman elämänsä ja hyvinvointinsa isännäksi.” Toteamus on hyvin linjassa tämän päivän yleisten tavoitteiden kanssa, sillä ilman ihmisen itsensä motivoitumista ja aktiivista toimintaa, ei elintapasairauksia kyetä helpottamaan.
Kuten edellä on käynyt selville, kirjan viesti ei ole mitenkään mullistava eikä edes uusi. Kaikki voimassa olevat hoitosuositukset sisältävät ja korostavat aivan keskeisesti juuri näitä samoja elintapojen muutoksia. Totta on, että niiden vieminen käytäntöön on haastavaa, eikä terveydenhuolto ole tässä tavoitteessa läheskään tarpeeksi hyvin onnistunut.
Mutta ei ole totta väittää, että elintapojen muutokset eivät ole onnistuneet, koska ”käsitykset diabeteksesta olisi ikääntyneet” taikka, että terveydenhuollossa uskottaisiin, että ”tyypin 2 diabetes on sairaus, johon ihminen ei pysty vaikuttamaan, ja joka kestää ja etenee koko loppuelämän ajan.” Mihin tällaiset väitteet perustuvat? Eivät ainakaan Käypä hoito –ohjeisiin taikka erilaisten diabetesasiantuntijoiden neuvoihin, jotka juuri korostavat elintapamuutoksia.
Suomessa ja muualla on tutkimushavaintojen pohjalta luotu ohjelmia, joilla elintapamuutoksia pyritään saada toteutumaan paremmin. Suomessa menossa useita ohjelmia, esimerkiksi StopDia-hanke, jolla on saatu myös hyviä tuloksia aikaan.
Vaikka kirjan vastakkainasettelu nykyiseen diabeteksen hoitolinjaan on virheellistä ja lienee mukana vain markkinointisyistä, on myönnettaävä, että nykyiset toimet diabeteksen ehkäisemiseksi eivät ole olleet riittäviä.
Tätä taustaa vasten tietenkin kritiikki nykysysteemin voimattomuudesta diabetesepidemian estämisessä on paikallaan. Jos Valdman kirjalla saadaan enemmän tietoisuutta elintapojen merkityksestä, se on pelkästään erinomainen asia.

Kirjan faktat

Kirjan alussa Valdma toteaa: ”Kyseessä ei ole anarkistista huomiota kumouksellisilla terveysväitteillä hakeva teos vaan totuutta etsivä ja uuteen tutkimusnäyttöön perustuva opas ” ja
”Olen kuitenkin halunnut kirjoittaa hyvään tutkimusnäyttöön perustu­van tieteellisen kirjan, enkä omia tavoitteitani tukevaa vääristeltyyn mustavalkoiseen näyttöön tai uskomushoitoon perustuvaa keksittyä tekstiä, mitä jotkut ammattiaan hyväksi käyttäen ovat harrastaneet.”
Näiden toteamusten perusteella voi odottaa, että tieteelliset faktat ovat kirjassa kohdallaan. Harmittavasti kirja sisältää lukuisia huolimattomuuksia ja suoranaisia faktavirheitä, joista osa on merkittäviä. Nämä puutteet harmittavat erityisesti sen vuoksi, että kirjan pääviestiä ei olisi tarvinnut muuttaa, vaikka faktat olisivat kohdallaan.
Olisi toivonut, että Valdma olisi käyttänyt vertaisarviointia taikka asiantuntijoiden panosta faktojen tarkistukseen. Alue on laaja eikä sitä helposti kykene hallitsemaan, ellei ole alalle kouluttautunut.
Emme tietenkään pidä varsinaisia kirjoitusvirheitä olennaisena ongelmana. Niitäkin on joissakin harmittavissa kohdissa (ainakin arvostelukappaleessa), kun monta kertaa luvuista on väliviiva pudonnut pois ja esim ”2-3” onkin kirjassa ”23”, mikä voi olla joissakin tilanteissa merkittävä virhe.
Osa virheistä on puolestaan sellaisia, mitkä liittyvät neuvojen teoriapohjaan romuttamatta kuitenkaan käytännön vinkkejä. Esimerkiksi rasva-aineenvaihduntaa käsittelevän kappaleen teoriaosuudesta löytyy paljon tällaisia. Aihe on todella mutkikas jopa alan ammattilaisille ja sen kiteyttäminen yleistajuiseen muotoon menettämättä olennaista tieteellistä sisältöä on haastavaa.
Kappaleesta saa sellaisen käsityksen, ettei Valdmalla ole lipoproteiinien fysiologiasta riittävän kattavaa pohjatietoa sen yleistajuistamiseen, jolloin monet tekstin väittämistä jäävät kiusallisen virheelliseksi.
On kuitenkin erityisen hienoa, että näistä teoriapohjan puutteista huolimatta, käytännön vinkit ovat paljon paremmin näyttöön perustuvia. Ne noudattavat kirjoittajan hyvin valittua linjaa olla tekemättä liian raflaavia väitteitä, joilla voisi kalastella toisinajattelijoiden yleisöä.

Hieman suuremmat ongelmat liittyvät tiettyihin linjanvalintoihin, jotka painottavat asioita vinoutuneella tavalla. Lisäksi kirjassa on merkittäviä ja olennaisia väitteitä, jotka ovat tutkitun tiedon vastaisia. Tämän kirjoituksen lopussa on listattuna taulukkoon virheellisiä väitteitä, joilla voi oikeasti olla merkitystä asian käsittelyn kannalta.
Muutaman linjanvetoihin liittyvän seikan haluamme kuitenkin nostaa vielä erikseen esiin.

Elintapamuutokset yleisesti

Elintapamuutoksia käsittelevien kappaleiden järjestys herättää ihmetystä. Olisi odottanut, että keskeisimmät tekijät käsitellään ensiksi ja toissijaiset vasta myöhemmin.
Kirjassa ravinnon käsittelyn jälkeen seuraa ravintolisät ja päihteet. Ravitsemuksen ohella toinen todella keskeisin vaikuttaja, liikunta, on vasta loppupuolella. Toivon mukaan tämä ei edusta kirjoittajan kantaa asioiden tärkeysjärjestyksestä.

Diabetes ja ruokavalio

Ruokavaliota koskeva teksti on kokonaisuutena asiallisen kriittinen mutta painotus on erikoinen. Ylivoimaisesti eniten tutkimusnäyttöä on ns. Välimeren ruokavaliosta. Tämän Valdma ihan aluksi nostaakin esiin mutta sivuuttaa sen ja muut varsin kevyesti ja käyttää kokonaista 10 sivua ketogeenisen ruokavalion käsittelyyn.
Toki Valdman lähestyminen on ketodieettiin kriittistä ja hän asiallisesti toteaakin sen olevan vain yksi vaihtoehto, tunnustaa tutkimusnäytön olevan niukkaa ja että harva pystyy sitä jatkamaan pidempään.
Hänen ketoruokavaliossaan tyydyttynyttä rasvaa vältetään, mikä onkin järkevää kolesteroliarvojen kannalta. Kuitenkin huomioiden ketogeenisen ruokavalion varsin vähäisen tutkimusnäytön diabeetikoilla suhteessa muihin vaihtoehtoihin, linjavalinta tuntuu oudolta.

Toinen seikka, johon kiinnittää huomiota on öljyihin otettu kanta. Tai oikeastaan se mitä kannasta puuttuu. Valdma kyllä suosittelee vaihtamaan tyydyttyneen rasvan tyydyttymättömiin mutta listasta loistavat poissaolollaan kotimaiset kasviöljyt. Tämä ei voi olla sattumaa, sillä muut öljyt kyllä mainitaan moneen kertaan. Tutkimusnäytön perusteella kotimaiset kasviöljyt ovat terveyttä edistäviä eivätkä aiheuta tulehdusta, vaikka somessa muuta toistuvasti väitetään.

Diabetes ja ravintolisät

Yksi suurempi kritiikkiä ansaitseva linjavalinta liittyy ravintolisiin. Valdma suosittelee eri vaiheissa käyttämään mm. Omega-3 –lisiä, valkosipulia, ubikinonia, magnesiumia, D-vitamiinia, Aloe Veraa, kuiningatarkutriota, sarviapilaa, oinaansarviliaania, amerikanginsengiä, berberiiniä, kromia, Ceylon-kanelia, maarianohdaketta, kurkumaa, L-arginiinia ja alfalipoiinihappoa.
Kirjassa on ravintolisistä peräti 14 sivua. Tämän osion osalta kirjan tieteellinen linja on pettänyt pahasti. Verrattuna mihin tahansa muuhun elintapamuutokseen, ravintolisien vaikutukset diabetekseen ovat merkityksettömiä. Niiden tutkimusnäyttö on heikkolaatuista tai käytännössä puuttuu kokonaan.
Kun toisaalta tavoitteena on lääkkeettömyys, mitä ideaa on korvata niitä lukuisilla ravintolisillä, joiden vaikutus on kyseenalaista?

Yhteenveto

Kirjan ydinviesti on kohdallaan, vaikka kirjan nimi onkin hieman liioitteleva. Tämä viesti ei kuitenkaan ole uusi taikka nykyisten käytänteiden vastainen, vaikka Valdma haluaakin tällaista viestiä tuoda esiin.
Tosiasia kuitenkin on, että elintapamuutosten toteutuminen väestössä vaatii lisätehoa. Siinä mielessä Valdman kirja on tervetullut lisä tähän tavoitteeseen.
Harmittavasti joitakin linjavalintoja voidaan myös kritisoida tutkitun tiedon näkökulmasta. Lisäksi joidenkin merkittävien väitteiden osalta huolellisempi faktantarkastus olisi ollut paikallaan. Mikäli kirja menestyy ja siitä otetaan uusi painos, olisi tärkeää, että olennaiset virheet korjattaisiin tutkitun tiedon mukaisiksi.
Linjanvalintojen ja virheiden luonne kertoo meille, että Valdma ei ehkä ole pysynyt täysin immuunina tämän päivän somessa liikkuvalle terveyshuuhaalle.
Onhan tunnettua, että kun virheellistä asiaa toistetaan tarpeeksi monta kertaa, se vaikuttaa ihmisten ajatuksiin niin, että kuvitellaan totuuden olevan kompromissina kahden kannan välillä. Tutkittu tieto tulee hakea kattavasti, ei valikoivalla kirsikanpoiminnalla.
Kokonaisuutena kirja on kuitenkin onnistunut korostamaan ja tiivistämään diabeteksen elintapamuutokset luettavaan ja tyylikkääseen pakettiin ja voi aidosti toivoa, että sillä olisi myönteinen vaikutus kansalaisten elintapoihin.

Kirjoittajat:
Juhani Knuuti, LT, professori, Turun yliopisto ja Tyks.
Pauli Ohukainen, FT, tutkijatohtori, Oulun yliopisto
————-
Tekstiä varten haastateltu myös apulaisprofessori Nicola Guessia, joka on erikoistunut diabeteksen ruokavaliohoitoon ja -tutkimukseen. Hän on myös ravitsemusterapeutti, joka soveltaa vähähiilihydraattista ruokavaliota omille potilailleen mutta peräänkuuluttaa malttia tutkimustulosten tulkinnassa.
————–
Väitteet, joiden osalta tarvitaan faktantarkistusta ja korjausta

Terveydenhuolto käyttää sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelussa kolmen vaiheen kriteeristöä. Lääkärinä en pidä kyseisestä vanhentuneesta luokituksesta, kos­ka “sairaudeksi” luokitellaan vain sokeriaineenvaihdunnan häiriön loppuvaihe.	Väite ei pidä paikkaansa, sillä sairauden pitkä kehittyminen ja sen varhaiset vaiheet ja niihin puuttuminen on tiedostettu jo pitkään.
Uusimman tutkimuksen mukaan diabetes jaetaan viiteen eri tyyppiin (1): autoimmuuni (6,4 % diabetestapauksista), insuliinipuutteinen (17,5 %), insuliiniresistenssi (15,3 %), lihavuuteen liittyvä (21,6 %) ja ikääntymiseen liittyvä (39,1 %).	Kyseessä on toki uusi ehdotettu luokittelu mutta vain yhden tutkimuksen tulos. Jako noihin ryhmiin ei ole laajemmin hyväksytty eikä ole tullut vahvistettua muiden ryhmien toimesta. Jaon painoarvo hoitoa suunniteltaessa on kyseenalainen.
Tästä syystä antioksidanteilla on sydän- ja verisuonisairauksilta suojaava vaikutus .	Antioksidanttipitoinen ravinto on terveyttä edistävä mutta antioksidanttilisät eivät ole tutkimuksissa vaikuttaneet verisuonisairauksien syntyyn.
Transrasvat nollaan. Transrasvat häiritsevät normaalia rasvojen aineenvaihduntaa ja aiheuttavat poikkeavuuksia kaikissa alaluokissa. Transrasvoja sisältää suuri osa prosessoidusta ruoasta, esimerkiksi makeiset, leivonnaiset, keksit.	Tavoite on sinänsä oikea mutta toisin kuin väitetään, Suomessa ei käytännössä enää saa ravinnosta transrasvoja.
Sydäninfarktin saaneen diabeetikon riski menehtyä seuraavan kahdeksan vuoden aikana on noin 90 %. Ilman infarktia sepelvaltimotautia sairastavalla diabeetikoilla riski on noin 50 %.	Viitatussa tutkimuksessa sydäninfarktin saaneen diabeetikon riski kuolla seuranta-aikana oli 42% ja ilman diabetesta 16%. Tässä tulee lisäksi ottaa huomioon, että tutkimus on julkaistu yli 20 vuotta sitten. Tilanne on tänään toisenlainen mutta toki diabetes edelleen huonontaa ennustetta.
On toistuvasti todettu, että lääkkeiden vaikutus tyypin 2 diabeteksen komplikaatioi­den ennaltaehkäisyssä on minimaalinen tai jopa haitallinen. Diabetes ja sen vaaral­liset komplikaatiot pystytään ennaltaehkäisemään ja peruuttamaan ainoastaan elin­tapahoidolla.	Väite on virheellinen. Toki on selvää, että elintapojen muuttaminen on ensisijaista ja keskeistä. Kuitenkin GLP-1 -agonistit ja SGLT-2 antagonistit ovat tutkimuksissa huomattavasti vähentäneet diabeetikoiden sydänkuolleisuutta.
Ravintolisät	Kirjassa lueteltujen ravintolisien osalta tutkimusnäyttö on heikkoa eikä niitä voida todellisuudessa suositella vastaavalla tavalla kuin muita elintapamuutoksia. Kirjaan näiltä osin valitut viitteet eivät ole lainkaan vakuuttavia, jotta voisi ylipäätään suosituksia niiden käytölle antaa.
Kolesteroliin ja lipideihin liittyvät virheet
Kolesterolin määrä näissä partikkeleissa on laskennallinen. Sitä ei pystytä mittaamaan suoraan, kuten ei triglyseridejäkään.	Kyllä pystytään.
Ruoasta ei ole mahdollista saada liikaa kolesterolia, vaan kaikki ylimääräinen kolesteroli on elimistön itse tuottamaa. Kolesterolin rajoittaminen ruokavaliossa on todettu tarpeettomaksi. Mitä enemmän ruoassa on kolesterolia, sitä vähemmän oma elimistö sitä tuottaa.	Yhteys ei ole näin lineaarinen. Maksa kyllä vähentää jonkin verran omaa kolesterolituotantoaan vasteena ravinnosta tulevaan kolesteroliin mutta vaikutus tasoittuu tietyllä yksilöllisellä tasolla. Vegaanilla ravinnon kolesteroli saa aikaan ison muutoksen LDL:ssä (joka lähtötasolla on matalampi), kun taas sekasyöjällä ravinnon kolesterolin vaikutus veren kolesteroliin on pienempi, koska jo lähtötasolla LDL on keskimäärin korkeammalla. Vaikka kohtuullinen määrä kolesterolia ravinnosta ei nostakaan useimmilla kolesterolitasoja, se ei tarkoita samaa kuin että kaikki ylimääräinen kolesteroli olisi itse elimistön tuottamaa. Tähän liittyy myös elimistön kyky POISTAA itse tuottamaansa kolesterolia
Kyseiset partikkelit ovat LDL (low density -lipoproteiinit). Nämä partikkelit päästetään verenkiertoon, josta ne kulkevat kudoksiin asti (lähinnä lihakset ja rasvakudos), jossa triglyseridit ja kolesterolit “varastoidaan” kudokseen. “Tyhjentynyt” LDL liikkuu takaisin maksaan, jossa se poimitaan soluihin ja hajotetaan (1).	Kirjoittajalla on mennyt osin VLDL ja LDL sekaisin. LDL hiukkanen on käytännössä tyhjentynyt VLDL, eikä se sisällä enää merkittäviä määriä triglyseridejä.
Ongelma 2: Jotta LDL pystyisi “latamaan” sisältönsä kohdekudoksen soluihin, pitää solun esitellä LDL-reseptoreita. Jos solussa….	Tämä ongelma on outo ja vaatisi asiallisia perusteluja. LDL-hiukkanen ei lataa sisältöään, vaan matkaa ihan konkreettisesti solun sisään
Ongelma 3: RAS (reniini-angiotensiini-systeemi), jonka yksi tehtävä on säädellä elektrolyyttien, nesteiden tasapainoa ja verenpainetta, toiminta häiriintyy metabolisessa oireyhtymässä ja häiritsee LDL-reseptoreiden toimintaa. Oireena verenpaineen nousu.	LDL-reseptorien ja RAS-järjestelmän välinen suora yhteys vaatii runsaasti asianmukaisia perusteluja.
Ongelma 4: Korkea verensokeri häiritsee LDL-reseptoreiden negatiivista palautesäätelyä diabeteksessa. Toisaalta korkea verensokeri aiheuttaa sokerin kiinnittymistä LDL-partikkeleihin, jolloin niiden normaali aineenvaihdunta heikkenee ja ne kertyvät huomattavasti herkemmin verisuonten seiniin.	Verensokeri aiheuttaa kyllä monenlaisia ongelmia mutta kuvattu LDL-reseptorivälitteinen interaktio kuulostaa erikoiselle ja vaatisi asiallisia perusteluja.
Ongelma 5: Metabolisessa oireyhtymässä maksa alkaa tuottaa virheellisiä LDL-partikkeleita, joilta puuttuvat soluihin sitoutumista varten toimivat reseptorit. Virheelliset LDL-partikkelit jäävät pyörimään verenkiertoon ja kertyvät verisuonten seinämiin.	Maksa ei yleisesti ottaen tuota missään vaiheessa virheellisiä LDL-partikkeleita, vaan päätuote on nimenomaan VLDL-hiukkaset. Hiukkasia verestä poimivat LDL-reseptorit tarttuvat apoB-proteiiniin, mikä on kiinteä osa VLDL- ja LDL-hiukkasia. Nämä proteiinit eivät voi puuttua, vaikka olisi metabolinen oireyhtymä.
Kolesteroli isoloituna mittarina on merkityksetön arvo. Kokonaiskolesterolilla ei ole sinänsä myöskään mitään merkitystä, koska se ei kerro, mikä on LDL:n, HDL:n ja tri­glysereiden osuus kokonaisarvosta. Kolesterolien aineenvaihdunnan häiriö on oleel­linen ainoastaan metabolisen oireyhtymän yhteydessä, jolloin se altistaa verisuo­ni- ja kudosvaurioille. Muissa tapauksissa sillä ei ole merkitystä, koska se ei altista sairauksille.	Väite on massiivisen tieteellisen tiedon vastainen. Kokonaiskolesterolin ja alatyyppien mittausta ja seurantaa suositellaan kaikissa kansainvälisissä suosituksissa, sillä LDL-tyyppinen kolesteroli on suorassa syy-seuraus-suhteessa valtimotautien synnyssä. Diabeetikoilla tämä on erityisen tärkeää ja uusissa eurooppalaisissa suosituksissa LDL:n tavoitetasoa on edelleen laskettu. Pitää myös muistaa, että yleisesti ottaen kohonnut kokonaiskolesteroli on kohonneen LDL:n merkki. Ja vaikka se liittyisikin HDL-kolesteroliin, tällä ei ole välttämättä syy-yhteyttä riskiin.
Kaikki edellä mainitut prosessit takaavat, ettei soluihin oteta liikaa kolesterolia. Liika kolestroli muuttaa solut toimimattomiksi “vaahtosoluiksi”, mikä on yksi tärkeimpiä syitä sisäelin- ja verisuonivaurioiden taustalla.	Näin ei voi sanoa, koska ainoastaan makrofageista ja makrofagin kaltaisiksi soluiksi erilaistuneista sileälihassoluista tulee vaahtosoluja. Tämä tapahtuu ateroskleroottisessa plakissa osana sairauden etenemistä – se ei ole mikään yleinen prosessi kaikissa soluissa.
Korkea LDL tai matala HDL eivät ole mitenkään merkityksellisiä, tärkeää on se, mikä on kolesterolia ja rasvoja kudoksiin kuljettavan ja näitä takaisin kuljettavan lipopro­teiiniluokkien suhdearvo.	Väite on virheellinen. Toki suhteella on merkitystä mutta ensisijaisesti LDL:n tasoa pitäisi saada laskettua. Matala HDL-kolesteroli vaikuttaa myös suhteeseen mutta sillä ei ole syy-yhteyttä alentuneeseen riskiin, joten suhdelukujen tarkastelussa on oltava varovainen.
HDL on 80-prosenttisesti maksassa ja 20-prosenttisesti suolessa syntyvä “tyhjä” lipoproteiini, joka lähetetään kudoksiin ja verenkiertoon palauttamaan ylimääräistä kolesterolia maksaan. HDL on kolesteroliaineenvaihdunnan portinvartija. Matala HDL on monien tutkimusten mukaan oleellisin sydän- ja verisuonisairauksia ennustava merkkiaine. Toisaalta HDL-tason nousu ei aina ole tutkimuksissa tuonut mukaan sydän- ja verisuonisairauksien riskin laskua. Sille on monia syitä, joista yksi on todennäköisesti se, että HDL-tason nousu yksin on suhteellisen vähän tärkeä tekijä, eikä kompensoi muiden riskitekijöiden vaikutusta.	Kappaleessa on tulkinnallisena vaikeutena se, että puhutaan vain HDL:stä mutta käsitteellisesti tarkoitetaan sekaisin HDL-hiukkasia, apoA-1 rakenneproteiinia ja HDL-kolesterolia. Tavallaan valinta populaarikirjassa on ymmärrettävää mutta se tekee tästä kappaleesta myös vaivaannuttavan virheellisen. HDL ei todellakaan ole mikään portinvartija eikä oleellisin sydän- ja verisuonisairauksia ennustava merkkiaine. Oikea tieto löytyy jokaisesta alan perusopuksesta, mutta se ei ole HDL-kolesteroli. HDL-kolesterolin noston vaikutuksista pitäisi oikeammin todeta, että se ei tuo hyötyä, koska HDL-hiukkasten kantama kolesteroli ei näyttäisi kertovan juuri mitään itse kolesterolihiukkasten funktiosta.
Ongelma 7: Mitä ylipainoisempi ja enemmän energiaa nauttiva ihminen on, sitä enemmän triglyseridejä ja vähemmän kolestrolia päätyy verestä HDL-partikkeleihin (vapaista rasvahapoista). Siksi kyseiset HDL-partikkelit poistetaan verenkierrosta huomattavasti nopeammin kuin “terveet” partikkelit. HDL:n määrä laskee (2).	Tämä ongelma ei aukea ja vaikuttaa kovin erikoiselta tulkinnalta. Vaatisi asiallisen tutkimustuen taakseen. Itse asiassa HDL-hiukkasten puoliintumisaika veressä on kaikista lipoproteiineista pisin, eikä niiden poistumisnopeudelle ole osoitettu yksiselitteistä kliinistä merkitystä. On jopa näyttöä siitä, että tietyissä tiloissa nopeampi hiukkasten poistuma on hyvä juttu, koska se tehostaa kolesterolin poistumista elimistöstä.
Kokonaiskolesterolin pitoisuudella ei ole niin paljon merkitystä kuin sen muutok­silla. Kokonaiskolesteroli on “turha” lukema, sillä se ei ole kliinisesti merkittävä. Sen sijaan tärkeää on tietää, mikä on kolesterolia kudoksiin (LDL) ja kolesterolia takai­sin maksaan kuljettavien (HDL) suhdeluku.	Toki LDL kolesteroli on se, joka valtimotautiin liittyy mutta ei kokonaiskolesteroli merkityksetön ole, koska kohonnut kokonaiskolesteroli yleensä liittyy kohonneeseen LDL-kolesteroliin. Tämän vuoksi kokonaiskolesteroliakin käytetään eri riskilaskureissa, sillä siitä on runsaasti tutkimustietoa. (kts myös edellinen kommentti kokonaiskolesterolista)
Kolesterolien aineenvaihdunnan häiriö on oleellinen ainoastaan metabolisen oireyhtymän yhteydessä, jolloin se altistaa verisuoni- ja kudosvaurioille. Muissa tapauksissa sillä ei ole merkitystä, koska se ei altista sairauksille.	Väite on massiivisen tutkimusnäytön ja lukuisien kansainvälisten ohjeistojen vastainen.
Korkea LDL tai matala HDL eivät ole mitenkään merkityksellisiä, tärkeää on se, mikä on kolesterolia ja rasvoja kudoksiin kuljettavan ja näitä takaisin kuljettavan lipoproteiiniluokkien suhdearvo. Mitä lähempänä arvo on yhtä, sitä pienempi on riski, että “ylimääräistä kolesterolia” jää elimistöön aiheuttamaan sairauksia.	Ei pidä paikkaansa. LDL:n ja HDL:n suhde kyllä on jonkinlainen riskimittari mutta vain siksi että kohonnut LDL on syytekijä ja matala HDL kertoo metabolisesta oireyhtymästä. Suhdeluku ei ole suoranaisesti hoidon kohde, koska kuten todettua, HDL:n spesifi nostaminen ei paranna ennustetta.
Suurin osa ihmisistä saa veren rasva-arvot kuntoon hoitamalla insuliiniresistenssin kuntoon.	Ei pidä paikkaansa. Rasva-arvojen huonontuminen voi johtua insuliiniresistenssin ohella monesta elintapatekijästä, sekä genetiikasta.