Juhani Knuuti, Pauli Ohukainen, Markku Laakso

Johdanto

Insuliiniresistenssillä tarkoitetaan tilaa, jossa kudoksen vaste insuliinille on heikentynyt. Insuliini on hormoni, jolla on soluissa monenlaisia vaikutuksia. Tunnetuin niistä lienee se, että insuliini lisää glukoosin pääsyä solujen sisälle ja laskee veren glukoosi- eli sokeripitoisuutta.
Heikentynyt glukoosinsieto on tila, jossa verensokeri voi olla vielä paastossa normaali mutta sokerin saaminen nostaa verensokeria normaalia enemmän. Heikentynyttä glukoosinsietoa pidetään diabeteksen esiasteena.
Diabetes määritetään niin, että henkilön veren sokeripitoisuus on pysyvästi normaalia korkeampi.
Tyypin 1 ja 2 diabetekset eroavat syntytavaltaan merkittävästi. Tyypin 1 diabeteksessa sairauden syntymiselle keskeistä on, että haiman insuliinia tuottavat saarekesolut vaurioituvat ja tämä johtaa diabeteksen syntyyn. Saarekesolut tuhoutuvat oman elimistön puolustusjärjestelmän hyökätessä virheellisesti niitä vastaan.
Aikuistyypin eli Tyypin 2 diabeteksessa sen sijaan mekanismi on toisenlainen ja monivaiheinen. Näiden tapahtumien seurauksena kuitenkin lopputulos on, että veren sokeripitoisuus jää pysyvästi koholle.
Tämän kirjoituksen tavoitteena on kuvata tyypin 2 diabeteksen syntyyn liittyviä tapahtumia tutkitun tiedon valossa.

Insuliini pahiksena

Insuliiniresistenssiin ja insuliiniin liittyy runsaasti virheellisiä uskomuksia. Tyypillisesti insuliinista on tehty tapahtumien suuri pahis.
Yksi uskomus liittyy siihen, että lihomisen taustalla on nimenomaan koholla oleva veren insuliinipitoisuus. Tämän uskomuksen mukaan esimerkiksi ruokavalio, joka ei nosta insuliinia olisi automaattisesti laihduttava riippumatta ravinnon energiamäärästä.
Vähähiilihydraattisen ruokavalion yksi teeseistä on ollut se, että nimenomaan ravinnon hiilihydraatit johtavat lihomiseen, koska veren insuliinipitoisuus nousee. Vastaavasti on väitetty, että rasvainen ravinto ei lihota samalla tavalla, jos insuliinipitoisuus ei nouse.
Tämä hypoteesi on nyt kuitenkin uusimmissa tutkimuksissa kumottu. Näihin tutkimuksiin voi perehtyä tästä ja tästä. Ilmiötä on käsitelty aiemmin myös Juha Hulmin ja Vladimir Heiskasen kirjoituksessa. Lihomisen tai laihtumisen kannalta ei insuliinitasoilla ole keskeistä merkitystä verrattuna esimerkiksi ravinnon energiamäärään.

Insuliini pahiksena tyypin 2 diabeteksessa

Vastaavasti tyypin 2 diabeteksen syntyyn liittyy erilaisia väitteitä ruokavalion, insuliiniresistenssin ja insuliinin roolista. Myös tyypin 2 diabeteksen synnyssä veren korkeasta insuliinipitoisuudesta on tehty suuri syntipukki. Aikaisemmin kuvattuun uskomukseen insuliinin keskeisestä roolista lihomisessa on siis lisätty myös diabetes.
Elintavat, liikunnan vähäisyys ja ylipaino ovat hyvin tunnettuja riskitekijöitä tyypin 2 diabetekselle. Elintapojen muutokset ovat myös ensisijainen keino estää tyypin 2 diabeteksen syntyä ja hoitaa sitä.
Jos potilaalle on kehittynyt tyypin 2 diabetes eivätkä elintapojen muutokset enää kykene korjaamaan tilannetta, joudutaan aloittamaan lääkehoito.
Lääkkeet vaikuttavat, joko insuliiniherkkyyteen, insuliinin tuotantoon, glukoosin imeytymiseen tai poistumiseen. Tämän blogin puitteissa emme käsittele tarkemmin näitä lääkeaineryhmiä.
Tässä kirjoituksessa tavoitteena on tuoda esille mahdollisimman selkeästi ja ytimekkäästi mitä tutkittu tieto kertoo insuliiniresistenssistä, insuliinista ja tyypin 2 diabeteksesta. Tässä kirjoituksessa ei paneuduta tarkemmin diabeteksen ruokavalioon vaan siitä teemasta on tulossa erillinen artikkeli.
Luettavuuden parantamiseksi kirjoitus on muotoiltu kysymys-vastaus rakenteeseen. Vastausten laadinnassa asiantuntijana on toiminut myös professori Markku Laakso, joka on yksi maailman arvostetuimpia diabetes- ja genetiikkatutkijoita.

Mitä insuliiniresistenssi tarkoittaa?

Insuliiniresistenssillä kuvataan ilmiötä, jossa insuliinin vaikutukset kudoksessa ovat normaalia vaimeammat.

Mikä merkitys on kudosten insuliiniresistenssillä?

 Kudosten insuliiniresistenssillä on merkitystä sekä metabolisissa sairauksissa että sydän- ja verisuonitaudeissa.  Ylipainoon liittyy insuliiniresistenssi ja ylipaino on tärkein tyypin 2 diabeteksen riskitekijä.  Myös sydän- ja verisuonitaudeissa insuliiniresistenssi lisää ennen muuta sepelvaltimotaudin riskiä. Tämän osoitti professori Esko Nikkilä jo yli kolme vuosikymmentä sitten.

Onko insuliiniresistenssillä eri kudoksissa eri merkitys?

Insuliiniresistenssin mekanismit ovat erilaisia eri kudoksissa.  Esim. lihaskudoksessa insuliiniresistenssi merkitsee sitä, että lihaskudos ei pysty ottamaan riittävästi glukoosia verenkierrosta.
Maksassa insuliiniresistenssi taas merkitsee sitä, että insuliini ei pysty estämään glukoneogeneesiä eli sokerin uudismuodostusta. Normaalisti insuliini kykenee hillitsemään tätä mutta maksan ollessa insuliiniresistentti, maksa alkaa tuottaa liikaa glukoosia sekä paastossa että aterian jälkeen.
Rasvakudoksessa insuliiniresistenssi merkitsee sitä, että insuliini ei estä normaalisti lipolyysiä eli rasvakudoksen varastorasvan hajottamista. Tällöin verenkiertoon vapautuu tarpeeseen nähden liikaa vapaita rasvahappoja, jotka estävät glukoosin hapettumista, stimuloivat triglyseridien muodostumista, ja kiihdyttävät elimistön tulehdustilaa.
Insuliiniresistenssi liittyy myös kohonneeseen verenpaineeseen, lisää sympaattisen hermoston toimintaa ja supistaa verisuonia.

Miten insuliiniherkkyyttä voi tehokkaimmin parantaa?

Insuliiniherkkyyttä voi tehokkaimmin parantaa painon pudotuksella ja liikunnalla.
Liikunta on aina hyödyllinen insuliiniresistentille henkilölle.  Liikunnalla on itsenäinen vaikutus insuliiniherkkyyden lisääntymiseen ja runsaaseen liikuntaan liittyvä painonlasku korjaa lisäksi myös insuliiniherkkyyttä.
Ylipainon poistuminen ja liikunta tavallisesti kykenevät normalisoimaan kaikki edellä mainitut poikkeavuudet insuliinin vaikutuksessa.

Miten erilaiset ruokavaliot vaikuttavat insuliiniin ja insuliiniresistenssiin?

Diabeteksen ehkäisytutkimukset osoittavat, että insuliiniresistenssiä vähentää runsas kuidun saanti ja tyydyttyneiden rasvojen välttäminen.  Samanlainen ruokavalio on hyödyllinen myös silloin, kun tyypin 2 diabetes on jo puhjennut.
(Insuliiniin ja insuliiniresistenssiin liittyvistä ruokavalioasioista julkaistaan myöhemmin erillinen artikkeli eikä tähän teemaan syvennytä tässä kirjoituksessa tarkemmin)

Mikä merkitys on veren korkealla insuliinipitoisuudella?

Koholla oleva insuliinitaso on merkki insuliiniresistenssistä, joskaan se ei ole insuliiniresistenssin tarkka mittari, koska insuliinitasoon vaikuttavat myös insuliinin eritys sekä maksan insuliinipuhdistuma.  Insuliinin mittaamista ei tehdä potilashoidossa.
Insuliiniresistentin henkilön tunnistaa siitä, että hän on ylipainoinen, ylipaino keskittyy keskivartaloon, hänellä on usein suvussa tyypin 2 diabetesta, hänen triglyseridipitoisuutensa on korkea ja HDL-kolesterolin taso matala ja hänellä on tavanomaista useammin verenpaine koholla.

Vaaditaanko aina insuliiniresistenssi, jotta diabetes syntyy?

Valtaosa henkilöistä, jotka kehittävät tyypin 2 diabeteksen, ovat insuliiniresistenttejä.  Insuliiniresistenssi ei kuitenkaan yksinään aiheuta tyypin 2 diabetesta. Tarvitaan aina insuliinierityksen häiriö, jotta tyypin 2 diabetes puhkeaisi.
Geenitutkimukset osoittavat yksiselitteisesti, että valtaosa tyypin 2 riskigeeneistä säätelee juuri insuliinin eritystä.

Mitä tapahtuu, kun insuliiniresistentti henkilö kehittää tyypin 2 diabeteksen?

Monet tutkimukset osoittavat, että insuliiniresistenssi ei enää lisäänny, kun tyypin 2 diabetes puhkeaa.  Insuliiniresistenssi on varsin usein lisääntynyt jo henkilöillä, joilla on hieman koholla oleva plasman glukoositaso (joko paastoglukoosi tai 2 tunnin arvo glukoosirasituksessa).  Tämä prediabetes-vaihe saattaa kestää useita vuosia ennen diabeteksen kehittymistä.
Haiman insuliinin eritys heikkenee jo ennen diabeteksen kehittymistä.  On arvioitu, että n. 50% insuliinin erityskapasiteetista on menetetty tyypin 2 diabeteksen diagnoosihetkellä.  Kun kohonnut veren sokeripitoisuus kehittyy, niin insuliinieritys heikkenee edelleen.
Insuliinierityksen väheneminen ajan mittaan on suurin haaste tyypin 2 diabeteksen hoidossa.  Kun diabeteksen tasapaino on huono eli veren glukoositaso on selvästi koholla, huonontaa tämäkin omalta osaltaan insuliinieritystä.
Insuliinierityksen huononemisen syyt ovat moninaisia tyypin 2 diabeteksessa.  Toisin kuin on laita tyypin 1 diabeteksessa, haiman saarekesolut eivät tuhoudu. Tyypin 2 diabeteksen kestettyä kauan (10-15 vuotta) insuliinin erittyminen voi vähentyä niin paljon, että insuliinin erityksen vähäisyyden vuoksi tarvitaan insuliinihoitoa.

Mitkä ovat keskeiset tekijät sille, että tyypin 2 diabetes lisääntyy?

Ylivoimaisesti tärkein riskitekijä tyypin 2 diabetekselle on ylipaino.  Muita riskitekijöitä ovat diabeteksen sukuhistoria, raskausdiabetes, runsas tyydyttyneitä rasvoja vähän kuituja sisältävä ruokavalio, tupakointi ja verenpainetauti.
Tyypin 2 diabetes ei kuitenkaan kehity, jos insuliinieritys säilyy normaalina. Toisin sanoen kaikille ylipainoisille henkilöille ei kehity diabetesta.

Mitkä ovat keskeiset tekijät sille, että tätä kehitystä voitaisiin estää?

Keskeinen tekijä on normaalipainon pitäminen, liikunta ja terveellinen ruokavalio, jossa vältetään tyydyttyneitä rasvoja, joka sisältää runsaasti kuituja, joita saadaan etenkin vihanneksista ja kokoviljatuotteista.
 

Lopuksi

Kuten edellä käy ilmi, tyypin 2 diabetes on hyvin monitekijäinen sairaus, jossa sekä elintavat että perinnölliset tekijät vaikuttavat. Insuliiniresistenssi ei kuitenkaan yksinään aiheuta tyypin 2 diabetesta. Tarvitaan aina insuliinierityksen häiriö, jotta tyypin 2 diabetes puhkeaisi.
Ei siis kannata luottaa niihin, jotka tarjoavat siihen vain yhtä selitystä tai yksinkertaisia ratkaisuja. Lohduttavaa tilanteessa on kuitenkin se, että elintapoihin vaikuttamalla riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen voi merkittävästi pienentää. Samat keinot tehostavat myös tyypin 2 diabeteksen muuta hoitoa, vaikkakaan monissa tilanteisssa ne eivät enää yksinään riitä.
 
Kahn et al Lancet 2014
Review_Levin-P