Tämä on debattisarjan ensimmäinen väittely. Debatti toteutetaan aikaisemmassa kirjoituksessa kuvattujen periaatteiden ja sääntöjen mukaan.

Kirjoituksessa on nyt seuraavat osat: Petri Pellisen 1. kommentti 20.12.2021, Juhani Knuutin 1. kommentti 21.12.2021, Petri Pellisen 2. kommentti 27.12.2021, Juhani Knuutin 2. kommentti 27.12.2021, Petri Pellisen 3. kommentti 30.12.2021 ja Juhani Knuutin 3. kommentti 30.12.2021. Debatti on päättynyt.

Ensimmäinen debatoija on tutkiva kirjailija Petri Pellinen ja hän on valinnut nyt käsiteltävän aiheen.

Petri Pellinen (1. kommentti, 20.12.2021):

Omikron-variantin nostattama korona-aalto on vyörymässä Suomenkin yli tsunamin tavoin. Vaikka sen aiheuttama oireilut – vuotava nenä, päänsärky sekä väsymys – vaikuttavatkin lieviltä, niin huiman nopean leviämisen myötä kumuloituvat tartuntamäärät voivat silti aiheuttaa sairaaloihin lisäkuormitusta.

Sitä vastaan voinee itse kukin taistella pitämällä huolta omasta sekä lähimmäistensä D-vitamiinin tasostaan.  Meta-analyysin perusteella vajaa saanti tuottaa 80% suuremman tartuntariskin.

Ruokaviraston viralliset D-vitamiinisuositukset saattavat tässä akuutissa tilanteessa olla liian alhaiset. Kuitenkin ne sallivat jopa 100 mikrogramman päiväsaannin aivan turvallisina aikuisväestöllä. Ainakin joillain vakavammille koronaoireille alttiimmilla ihmisryhmillä lienee syytä harkita suurempaa annostusta.

On huomattu, että D-vitamiinilisät tuottavat heikomman vasteen ylipainoa omaavilla. Tumma iho ei puolestaan kehitä auringonvalosta tarpeeksi D-vitamiinia, kun edetään kauas päiväntasaajalta. Voisiko tuollaisella ylipainoisten sekä myös tummempi-ihoisten ei-kantasuomalaisten potentiaalisella D-vitamiinin puutoksella ja heidän yliedustuksellaan tehohoidossa piillä jokin syy-seuraussuhde?  Varmistamalla näiden kahden riskiryhmän riittävät D-vitamiinin pitoisuudet veressä sairaalahoidon tarve ehkä pienenisi.

Vuosi sitten HUS suositteli tummaihoisille 20 mikrogramman ja suuremman painoindeksin joukolle 30 mikrogramman päiväannoksia. Myös ikääntyneitä kehotettiin lisäämään D-vitamiinin käyttöä. Miksi tämän joulun alla ei lääkärikunnalta ole kuulunut tuollaista ohjeistusta ainakaan ylipainoisille eikä ikäihmisille?  Rokotteiden antaman suojanhan tiedetään vuotavan. Tiedotusta tulisi pikaisesti toteuttaa myös maahanmuuttajien omilla kielillä.

Uuden tautiaallon aikana D-vitamiinin tarvetta lisää sekin fakta, että Omikron väistää pitkälti ensimmäisten rokotusten tuomaa vasta-ainesuojaa.  Kuitenkin immuunijärjestelmän T-solut pystyvät vielä tukahduttamaan tehokkaasti viruskantaa. Kun etsin lähdeaineistoa Typpioksidin taistelu koronaa vastaan -kirjaani, törmäsin tietoon siitä, että T-solujen pintarakenteissa löytyy runsaasti D-vitamiinireseptoreja.

Nopea toipuminen riippunee nyt siis paljolti siitä, onko kehossa tarpeeksi aurinkovitamiinia.  Tätä itsehoitokeinoa tulisi pitää paljon enemmän esillä mediassa.. Sairauslomat ja karanteenitkin ilmeisesti lyhenisivät hieman, mistä tulisi kansantaloudellistakin hyötyä.

Juhani Knuuti (1. kommentti, 21.12.2021 )

Väitteen käsittelyn osalta keskeisimmät kysymykset ovat, millainen suomalaisten veren D-vitamiinitaso on tällä hetkellä ja mikä sen tulisi olla. Tässä ensimmäisessä vastineessa keskityn nyt vain näihin kysymyksiin.

Suomalaiset saavat D-vitamiinia ruoasta, ravintolisinä ja auringonvalosta. Auringonvalon osuus on talvella mitätön, joten kaksi ensimmäistä ovat tärkeimmät saantilähteet.

Vuosien mittaan suosituksia ruoka-aineisiin lisättävän D-vitamiinin määristä on suurennettu useaan otteeseen. Vuonna 2011 mitattuna veripitoisuus oli väestössä keskimäärin 65 nmol/L.

Tuoreimmat tiedot löytyvät kahdesta tutkimuksesta. Vuonna 2018 suomalaisten äitien veren D-vitamiinipitoisuudet olivat keskimäärin 82,4 nmol/L. Ravintolisänä saatu D-vitamiinin määrä oli heillä keskimäärin 16 mikrogrammaa/vrk. 

Tuoreen 5.11.2021 julkaistun Finravinto 2017 -tutkimuksen perusteella Seerumin 25(OH)D-pitoisuus oli miehillä keskimäärin 67 nmol/l ja naisilla 76 nmol/l.

Niillä miehillä, jotka käyttivät D-vitamiinivalmisteita, seerumin D-vitamiinipitoisuus oli keskimäärin 89 nmol/l, kun taas niillä, jotka eivät käyttäneet, pitoisuus oli 57 nmol/l. Naisilla vastaavat luvut olivat 91 nmol/l ja 63 nmol/l. Taulukossa alla on esitetty pitoisuudet sukupuolen ja iän mukaisesti ravintolisiä käyttäneillä.

Mikä on riittävä D-vitamiinin taso verenkierrossa?

D-vitamiinin osalta 50 nmol/L on yleisesti pidetty puutoksen rajana. Valtaosa julkaisuista näyttäisi tavoittelevan tasoa yli 75 nmol/L, mikä on myös mm. Endocrine Society:n käypä hoito –ohjeen mukainen tavoite.

Emme kuitenkaan tiedä, mikä olisi ideaalinen taso Covid-pandemian aikana mutta kaiketi rationaalinen tavoite on juuri tuo yli 75 nmol/L. Mitään muutakaan kunnon näyttöä tästä ei ole olemassa.

Niillä, jotka eivät käytä ravintolisiä, veripitoisuudet eivät kuitenkaan ole ideaalisella tasolla.

Yhteenveto

D-vitamiinin ravintolisäsuositukset Suomessa näyttäisivät olevan kohdallaan, mikäli niitä vain noudatettaisiin. Suositus huomioi tummaihoiset.

Tuoreen kotimaisen tutkimusnäytön perusteella valtaosalla suomalaisista, jotka käyttävät D-vitamiinilisää, on vitamiinin veripitoisuus hyvällä tasolla – myös ajatellen immuunijärjestelmän ideaaliselle toiminnalle tarvittavaa tasoa.

Varsinainen ongelma on kuitenkin se, että osa väestöstä ei käytä D-vitamiinia ravintolisänä. Finravinto 2017 tutkimuksen perusteella miehistä vain 34% ja naisista 51% käyttää ravintolisää.

Jos halutaan vaikuttaa väestön riittävään D-vitamiinitasoon, suosituksia ei tarvitse muuttaa vaan pyrkiä saamaan D-vitamiinilisän käyttö kattavammaksi.

Tämän lisäksi tietyissä potilasryhmissä, kuten lihavilla ja diabeetikoilla D-vitamiinitasot näyttäisivät olevan muuta väestöä matalampia, ja heillä D-vitamiinin riittävään saantiin tulisi kiinnittää erityishuomiota.

Seerumin 25(OH)D-pitoisuutta 125 nmol/l pidetään rajana, jonka jälkeen mahdollisten haittavaikutusten riski kasvaa. Finravinto 2017 -tutkimuksessa tuon rajan ylitti tässä 6 % miehistä ja 8 % naisista, ja heistä lähes jokainen käytti vitamiinivalmisteita.

Suositeltu kokonaissaannin yläraja on 100 mikrogrammaa vuorokaudessa eikä ole olemassa mitään järkeviä perusteita sen ylittämiseen, ellei varmista tilannetta veripitoisuudella. Itse käytän 50 mikrogramma vuorokaudessa, joka on varmasti riittävä, mutta kuitenkin kokonaissaanti (ruoasta ja ravintolisästä yhteensä) jää alle ylärajan.

Petri Pellinen (2. kommentti 27.12.2021):

Tämän debatin yhteisinä säveleinä soi halu hahmottaa optimaalinen D-vitamiinin veritaso sekä tiedotuksen lisääminen D-vitamiinilisän tärkeydestä.  Riitasointuna särähtelee pelko mahdollisista haittavaikutuksista, vaikka sivuoireita ei ole todettu alle 250 µg päiväannoksilla.

Satunnaistettuja hoitokokeita en aiheestamme löytänyt, mutta 26 Euroopan maasta kerätty aineisto osoittaa vääjäämättömästi, ettei 75 nmol/L taso vielä takaa ideaalista suojaa vakavaa koronaoireilua vastaan. Uhka väheni 16% tasolla 50 nmol/L, 31% tasolla 75 nmol/L, 47% tasolla 100 nmol/L, 64% tasolla 125 nmol/L ja jopa 80% tasolla 150 nmol/L. Tosin vitamiinilisällä ei voitu vähentää tartuntojen määrää. Toisessa tutkimuksessa huomattiin, että yli 95 nmol/L veritasoilla oltiin harvemmin sairauslomilla virusperäisten hengitystieoireiden takia.

Millä päiväannoksilla näihin tuloksiin päästäisiin? Kahden kuukauden  100 µg /vrk kuuri  kohotti pitoisuuksia 50 nmol/L tasosta ehdotetun optimihaarukan 100 nmol/L – 150 nmol/L alalaitaan. Samalla suolistomikrobisto piristyi, mikä omalta osaltaan vahvisti immuunipuolustusta. Koska Omikron tulee vauhdilla, myös varautumista tulisi nopeuttaa. On ehdotettu, että kuukauden mittainen 250 µg D-kuuri nostaisi arvot optimialueelle ja sen jälkeen riittäisi 100 µg päiväannos.  Kalsiumlisää ei pitäisi ensimmäisen hevoskuurin aikana ottaa, koska suuret D-vitamiinipitoisuudet aiheuttavat pienen riskin kalsiumin keräytymiseen verisuonistoon.

Tuota uhkaa vastaan toimisi päivittäinen K2-vitamiinitabletti, joka tutkitusti siirtää kalsiumia verestä luustoon ja voi tuoreen satunnaistetun tutkimuksen mukaan estää suonten kalkkeutumista. D3- ja K2-vitamiinien yhteisvaikutuksesta verisuoniston kuntoon on käynnissä myös satunnaistettu PET-kuvaukseen perustuva hoitokoe.

Mitä jos positiivisen koronatestin jälkeen sairaanhoitopiireissä ohjeistettaisiin ottamaan päivittäin 50 tai 100 µg D-vitamiinia yhdessä entsyymejä herättelevän magnesiumlisän kanssa? Se pysyisi vielä virallisten suositusten rajoissa. Myös rokottamattomat saisivat proaktiivisesta tiedotuksesta lisäturvaa. Millä tahoilla riittäisi siviilirohkeutta tällaiseen tiedotukseen?  HUS oli viime vuonna pioneeri 50 µg suosituksensa kanssa.

Juhani Knuuti (2. kommentti, 27.12.2021)

Debatin vastapuoli aloittaa vetoamalla tähän julkaisuun, että yli suositusten menevistä D-vitamiiniannoksista ei olisi haittaa. Kuitenkin juuri tässä samassa lähteessä sanotaan selvästi: “Serum concentrations of 25OHD above 30 ng/ml (75 nmol/liter) are not consistently associated with increased benefit, and risks have been identified for some outcomes at 25OHD levels above 50 ng/ml (125 nmol/liter).”

Vaikka saanti yli 100 mikrogrammaa/vrk ei suoraan aiheuttaisikaan myrkytystä, yliannoksen ottamisen hyöty tulisi osoittaa, jotta pienikin riski olisi hyväksyttävää.

Vastapuoli vetoaa kahteen tutkimukseen. Valitettavasti nämä kaksi tutkimusta eivät kykene kertomaan mitään siitä, olisiko korkeiden veren vitamiinipitoisuuksien tavoittelemisestä mitään hyötyä koronainfektion suhteen.

Ensin mainitussa on käytetty ns. ekologista tutkimusasetelmaa, jossa verrataan väestötason D-vitamiinitasoa koronainfektion tunnuslukuihin eri maissa. Vaikka päällisin puolin tällainen tutkimus voi vaikuttaa vakuuttavalta, se ei kykene todellisuudessa kertomaan lainkaan, että henkilöiden D-vitamiinipitoisuus tai vitamiinin saanti vaikuttaisi koronainfektioon, koska tiedot ovat saatavissa vain väestötasolla, eikä tiedetä missä altistusryhmässä sairaustapaukset esiintyvät ryhmän sisällä.

Lisäksi sekoittavien tekijöiden vaikutusta on mahdoton korjata. Covid-infektion osalta tiedämme, että ikä, sukupuoli ja oheissairaudet lisäävät sairastumisriskiä ja erityisesti taudin vakavaa muotoa. On varsin todennäköistä, että matala D-vitamiinitaso liittyy yleisesti terveydentilaan ja sosioekonomiseen asemaan ja D-vitamiinitaso on vain sijaismuuttuja (surrogaatti) näille.

Epidemian torjunnassa on kymmeniä keinoja käytössä eri tavoin eri maissa. Nämä selittävät epidemiatilanteen erot paljon uskottavammin kuin yksittäinen valittu muuttuja, D-vitamiinipitoisuus, jota nyt on keksitty analysoida.

Toinen tutkimus on pieni kohorttitutkimus, jossa on käytännössä aivan samat rajoitteet kuin edellä mainitussa sen lisäksi, että siinä ei edes tutkittu koronainfektiota. Näissä nyt esiin tuoduissa tutkimuksissa ei ole todellisuudessa mitään uutta, sillä vastaavia väestötutkimuksia, joissa havaitaan yhteys vitamiinitason ja koronainfektion välillä on julkaistu lukuisia ja olen ne aiemmin kuvannut.

Kantapään kautta tieteessä olemme oppineet, että epäsuora näyttö ei riitä luotettavien johtopäätösten tekemiseen. Lähihistoriassa on lukuisia tapauksia, että vastaavanlainen näyttö on tulkittu riittäväksi mutta kun hoitotutkimuksia on tehty, hyötyä ei olekaan kyetty havaitsemaan.

Jotta edellä kuvatuista tutkimuksiin liittyvistä harhoista voisi päästä eroon, tulee tehdä hoitotutkimus, jossa satunnaistetaan kaksi ryhmää, toinen D-vitamiinihoitoon ja ideaalitilanteessa toinen lumehoitoon. Myös ilman lumehoitoakin saadaan hyvää tietoa mutta kaltaistettu kontrolliryhmä on välttämätön.

Olen aikaisemmassa blogikirjoituksessani kuvannut vuoden 2020 lokakuussa aiheen tutkimusnäytön. Tuohon mennessä julkaistuista tutkimuksista ei oltu saatu vakuuttavaa näyttöä D-vitamiinihoitojen hyödystä.

Lokakuussa 2020 tällaisia tutkimuksia oli meneillään 8 kpl. Päivitin nyt tilanteen: Yksi oli keskeytetty, muista ei löytynyt edelleenkään minkäänlaisia tuloksia, vaikka rekrytoinnin olisi pitänyt päättyä jo kauan sitten.

Sen sijaan löysin yhden Cochrane-katsauksen, ja sen päivityksen. Niissä todettiin, että näyttöä hyödyistä ja haitoista ei ole. Lisäksi löysin peräti kolme kpl ns. mendelistisesti satunnaistettua tutkimusta (tämä, tämä ja tämä), joissa yhdessäkään ei löydetty yhteyttä D-vitamiinitason ja koronainfektion muuttujien kanssa.  

Siten tilanne on edelleen sama, kuin ennenkin. On perusteltua edelleen pitää huolta D-vitamiinin riittävästä saannista – aivan kuten ilman epidemiaakin. Ei ole edelleenkään olemassa mitään perusteita ottaa D-vitamiinia enempää kuin normaalisti suositellaan, eikä varsinkaan ylittää saantitasoa 100 mikrogrammaa/vrk.

Edelleen on myös voimassa sanonta ”enemmän ei ole parempi” ja tämä koskee myös vitamiineja.

Käyttämällä normaaleja annoksia ei tarvitse olla huolissaan esim. kalsiumin saannin määrästä. Mitä tulee K2-vitamiiniin tai magnesiumiin, niiden osalta ei ole mitään kunnollista tutkimusnäyttöä koronainfektioon liittyen, joten jätän ne kokonaan kommentoimatta tähän teemaan liittymättöminä.

 

Petri Pellinen (3. ja viimeinen kommentti, 30.12.2021):

Seitsemän sairaalatutkimusta käsittävässä meta-analyysissä laskettiin D-vitamiinin teoreettiseksi optimitasoksi kuolemantapauksia vastaan veriarvo 125 nmol/L.  Tuo samainen pitoisuus  näkyy myös laajassa kohorttitutkimuksessa koronatartuntojen ja D-vitamiinitasojen yhteyttä kuvaavassa graafisessa esityksessä optimaalisena arvona.  Sen jälkeen ei tartunta-alttius enää laskenut.  Kun  erilaisilla tutkimusasetelmilla päästään näin samansuuntaisiin lopputulemiin, niin niitä ei saisi sivuuttaa merkityksettöminä.  Voisiko siis usein tavoitetasona mainittu 75 nmol/L ollakin liian matala? Tässä siis aineksia uuteen hypoteesiin.

Aurinkovitamiini on monessa mukana, joten koronavaikutuksetkaan eivät tule yllätyksenä.  Se ei edesauta meihin luodussa immuunijärjestelmässä pelkästään T-solujen toimintaa, vaan on muillekin immuunisoluille tarpeen. Se hillitsee jopa sytokiinimyrskyä. D-vitamiini vaikuttaa geenitasolla immuunijärjestelmiin. Verisuonten sisäseinämien  soluissa entsyymien avulla muodostuvan typpioksidin huomattiin laboratoriossa hidastavan ratkaisevasti SARS-CoV-2 virusten monistumista.  Nuo entsyymitkin tarvitsevat D-vitamiinia. Typpioksidinenäsuihkeen vaikutuksesta koronaan on tehty hoitokoekin, joten kyse ei ole enää pelkästä in vitro tutkimuksesta.

Jopa Duodecimin terveyskirjaston artikkelissa arvellaan 10 µg olevan talvisaikaan liian alhainen suositus aikuiselle. Jotkut noudattavat terveysohjeita tunnontarkasti.  Ainakin heille korotetuista suosituksista tulisi terveyshyötyä. Ongelmaksi muodostuisi se joukko, joka ei ole tottunut ottamaan lisävitamiineja.  Myös tehokkaan tiedotuksen järjestämistä riskiryhmille tarvittaisiin. Muutenhan Suomessa D-vitamiinitasot ovat kohtalaisen korkealla.

Olisiko nyt Omikron-keväänä järkevää nostaa D-vitamiinilisän käyttöä kaikilla yli 12-vuotiailla selkeästi turvalliselle 50 µg tasolle ? Proaktiivinen koti-interventio voisi vähentää sairaalakuormitusta. Sveitsissä on jo tehty aiheesta julkinen aloite.

Juhani Knuuti (3. ja viimeinen kommentti, 30.12,2021)

Pellisen 3. vastineen ensimmäisessä kappaleessa esiin nostettuja väestötutkimuksia vastaavia tutkimuksia on tehty runsaasti. Useimmissa on havaittu käänteinen korrelaatio D-vitamiinipitoisuuden ja Covid-sairastavuuden välillä.

Silläkin uhalla, että nyt toistan itseäni totean, että todettu tilastollinen yhteys ei kerro mitään siitä, onko kahden muuttujan välillä syy-yhteyttä. Syynä on se, että sekoittavia tekijöitä, joita ei kaikkia voida huomioida, on yksinkertaisesti liikaa. D-vitamiinitaso voi olla yksinkertaisesti heijastuma muista elintavoista ja terveydestä, jotka taas voivat olla syy-seuraus-suhteessa sairastumisriskiin.

Konkretisoin ilmiötä käyttämällä aikaisemmin julkaisemaani esimerkkiä. Antioksidanttien (seleenin, E-vitamiinin, A-vitamiinin ja karotenoidien) veripitoisuudet ovat tutkitusti pienempiä syöpäpotilailla muuhun väestöön verrattuna. Mitä korkeampia ovat ravinnon antioksidanttien saanti tai veripitoisuus, sitä matalampi on tiettyjen syöpien esiintyvyys.

Näiden havaintojen perusteella tehtiin monia hoitotutkimuksia. Niistä tehdyssä Cochrane-analyysissä  oli mukana 296 707 ihmistä satunnaistettuna joko antioksidanttihoitoon tai lumehoitoon tai ei mihinkään hoitoon. Hoitoryhmissä kuoli seuranta-aikana yli 2500 ihmistä ”liikaa”, eli antioksidanttihoito lisäsi kuolleisuutta merkittävästi.

Tässä tapauksessa väestössä havaittu ”hyöty” konkretisoitui haittana hoitotutkimuksissa.

Pellisen viittaamissa julkaisuissa esiin tuotu D-vitamiinin veripitoisuuskynnys ei vakuuta. Se on tehty extrapoloimalla hyvin kohinaisen datan regressiokäyrästä alueelle, jossa on niukasti varsinaista dataa. Väestötutkimuksille tyypillisesti tuloksissa on myös monia omituisia havaintoja (pohjoisen pallonpuoliskon suurempi tautimäärä D-vitamiinitasosta riippumatta, yli 60-vuotiaiden pienempi riski sairaudelle, jne).

Kommenttini ei millään tavalla väheksy D-vitamiinin merkitystä luustolle ja immuniteetille. Edellä nostettujen viitteiden lisäksi on paljon muitakin tutkimuksia, joissa D-vitamiinilla on merkitystä immuunijärjestelmän toiminnalle.

D-vitamiinin riittävästä saannista kannattaa siis huolehtia. Kysymys on nyt enemmän siitä, pitääkö paikkaansa, että D-vitamiinilla on jotain erityisroolia koronaepidemiassa ja, erityisesti, pitäisikö sitä käyttää suurina annoksina.

Tämänhetkinen tutkimusnäyttö ei tue näitä väitteitä. Toistaiseksi julkaistut asialliset hoitotutkimukset eivät ole todenneet lisäannoksesta hyötyä. Mendelistiset satunnaistetut tutkimukset eivät ole tukeneet D-vitamiinin yhteyttä koronasairastumiseen. Valtaosa aloitetuista hoitotutkimuksista on vielä kuitenkin julkaisematta.

Vaikka D-vitamiinilla olisikin lopulta jonkinlainen vaikutus normaalin veritason ylittävillä arvoilla, on aivan varmaa, että se ei ole tämän epidemian tai vakavan tautimuodon osalta keskeinen tekijä. Tämä tulee esiin on Maghbooli et al tutkimuksen alla poimitusta kuvasta, jossa on esitetty kuolemien yhteys D-vitamiinitasoon.

Kuolemia on varsin satunnaisesti eri vitamiinitasoilla, ja D-vitamiinitaso on hyvin heikosti yhteydessä kuolemiin (tilastollisesti ei edes merkittävästi ilman jakoa kahteen ryhmään). Pellisen esiin tuomassa tutkimuksessa, huomaa aivan vastaavan ilmiön: yhteys kuolleisuuden ja D-vitamiinitason välillä on heikko ja kynnysarvo saadaan vain ekstrapoloimalla.

Yhteenvetona voi todeta, että D-vitamiinin riittävästä saannista kannattaa huolehtia (saanti ei kuitenkaan tulisi ylittää 100 ug/vrk) mutta koronatartunnan osalta tärkeämpiä toimia ovat suojaustoimet ja rokotukset, joilla on todistetusti ja kiistattomasti osoitettu merkitystä sairausriskin ja vakavan taudin riskin vähentäjinä.